OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.10.2017, Az.: 12 U 107/17

 

Die Klägerin ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Sie fordert die Erstattung von Maßnahmen zur In-vitro-Befruchtung. Die Klägerin kann zwar auf natürlichem Wege schwanger werden, sie leidet jedoch an einer chromosomalen Veränderung aufgrund derer die Wahrscheinlichkeit für eine intakte Schwangerschaft bzw. für ein gesundes Kind bei unter 50 Prozent liegt. Die Beklagte übernimmt laut ihren Versicherungsbedingungen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung aufgrund von organisch bedingter Sterilität für insgesamt drei Behandlungsversuche bei hinreichender Erfolgsaussicht. Allerdings besteht der Anspruch laut den Versicherungsbedingungen nur, wenn die versicherte Person verheiratet ist und ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden. Die Klägerin ließ vor ihrer Heirat einen Versuch zur künstlichen Befruchtung mit In-vitro-Fertilisation einschließlich von Behandlungsmaßnahmen zum Ausschluss genetischer Schädigungen durchführen. Der voreheliche Behandlungsversuch verursachte Kosten in Höhe von 11.771 EUR und war erfolglos. Die Versicherung hält die Beschränkung auf Verheiratete unter Hinweis auf eine ähnliche Bestimmung für gesetzlich Versicherte für wirksam. Der Versicherer macht außerdem geltend, dass die Klägerin grundsätzlich auf natürlichem Wege schwanger werden kann und damit nicht organisch steril ist. Die Klägerin verlangt die Kosten der vorehelichen Behandlung und will festgestellt wissen, dass die private Krankenversicherung verpflichtet ist, weitere Behandlungsversuche zu erstatten.

Der unter anderem für Privatversicherungsrecht zuständige 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe hat entschieden, dass die Beschränkung der Kostenerstattung auf verheiratete Versicherte in allgemeinen Versicherungsbedingungen unwirksam ist. Anders als der Gesetzgeber, der bei der Gestaltung der Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenversicherung andere – etwa gesellschaftspolitische – Erwägungen anstellen kann, verfolgt der private Krankenversicherer ausschließlich wirtschaftliche Interessen. Vor diesem Hintergrund ist die Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Versicherten mit Kinderwunsch aber willkürlich und die Vertragsbestimmung damit unwirksam. Die Beschränkung des Anspruchs auf insgesamt drei Versuche ist hingegen wirksam. Die Klägerin hat auch Anspruch auf die Erstattung der in ihrem Fall gesetzlich zulässigen Behandlungsmaßnahmen zum Ausschluss genetischer Schädigungen der Eizellen bzw. des Embryos. Die bei der Klägerin vorhandene genetische Veränderung beeinträchtigt, auch wenn die Klägerin auf natürlichem Wege schwanger werden kann, aufgrund des hohen Risikos eines Scheiterns der Schwangerschaft bei genetischer Schädigung der Eizelle ihre Fortpflanzungsfähigkeit und stellt damit eine Krankheit der Klägerin dar.

Da sowohl die Frage, ob eine Begrenzung der Leistung für künstliche Befruchtung auf Verheiratete als auch die Frage, unter welchen Voraussetzungen private Krankenversicherer Maßnahmen der Vorimplantationsdiagnostik erstatten müssen, bislang nicht höchstrichterlich geklärt sind, hat das Oberlandesgericht für die beklagte Versicherung die Revision zum Bundesgerichtshof zugelassen.

Quelle: Pressemitteilung des OLG Karlsruhe vom 13.10.2017

OLG München, Beschluss vom 20.09.2017, Az.: 25 U 2457/17

 

Sehen die Tarifbedingungen einer Krankheitskostenversicherung eine Erstattungsfähigkeit von Leistungen einer Kinderwunschbehandlung nur bei organisch bedingter Sterilität der versicherten Person vor, die allein mittels künstlicher Befruchtung/Insemination überwunden werden kann, so ist der Versicherer nicht leistungspflichtig, wenn der Versicherte Träger eines vererblichen Gendefekts ist und aus diesem Grunde eine Schwangerschaft auf natürlichem Wege ohne die Möglichkeit einer Präimplantationsdiagnostik nicht für zumutbar hält, da im Falle einer Vererbung des Gendefekts der Säugling keine Überlebenschance hat. Die Beschränkung des Versicherungsschutzes auf medizinisch notwendige künstliche Befruchtungen aufgrund organisch bedingter Sterilität der versicherten Person ist auch nicht gem. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB wegen Aushöhlung des Versicherungsschutzes unwirksam.

LG Köln, Urteil vom 21.12.2016, Az.: 23 O 139/16

Ein Versicherungsnehmer einer privaten Krankheitskostenvollversicherung kann nicht Erstattung der Kosten einer Behandlung (hier: mittels irreversibler Elektrooperation) beanspruchen, wenn weder vorgetragen noch sonst ersichtlich ist, dass es sich bei der Behandlung um eine schulmedizinische Behandlung im Sinne von § 4 Abs. 6 Satz 1 AVB handelt und wenn die Behandlung auch nicht im Sinne von § 4 Abs. 6 Satz 2, 2. Alt. AVB eine Methode darstellt, die angewandt wurde, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Unstreitig stehen zur Behandlung des Befunds eines Adenokarzinoms der Prostata auch schulmedizinische Methoden zur Verfügung. Auch handelt es sich bei der Behandlung mittels irreversibler Elektrooperation nicht um eine Methode, die sich im Sinne von § 4 Abs. 6 Satz 2, 1. Alt. AVB in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hat.

BGH, Urteil vom 03.11.2016, Az.: III ZR 286/15

Einem Zahnarzt kann gegen einen gesetzlich krankenversicherten Patienten ein vertraglicher Anspruch aus § 611 Abs. 1 BGB in Verbindung mit einem genehmigten Heil- und Kostenplan auf Zahlung eines Eigenanteils an den Behandlungskosten für zahnprothetische Leistungen zustehen. Dies kann insbesondere dann der Fall sein, wenn die Parteien keine wirksame Honorarvereinbarung getroffen haben, da der der Behandlung zugrunde liegende Heil- und Kostenplan nicht der Form des § 2 Abs. 3 S. 1 GOZ genügt und deshalb nach § 125 S. 1 i.V.m. § 126 Abs. 2 S. 1 BGB nichtig ist und wenn die Berufung des Patienten auf die Formunwirksamkeit des Heil- und Kostenplans jedoch gegen Treu und Glauben verstößt. Dies ist möglich, wenn sich der Patient erstmals nach Abschluss der Behandlung, nachdem er sämtliche Vorteile aus der zahnärztlichen Versorgung gemäß dem Heil- und Kostenplan in Anspruch genommen hatte, auf die Nichteinhaltung der Schriftform berufen hat.