Honorarärzte im Krankenhaus sind regelmäßig sozialversicherungspflichtig

BSG, Urteil vom 04.06.2019, Az.: B 12 R 11/18 R

Ärzte, die als Honorarärzte in einem Krankenhaus tätig sind, sind in dieser Tätigkeit regel­mäßig nicht als Selbstständige anzusehen, sondern unterliegen als Beschäftigte des Kran­kenhauses der Sozialversicherungspflicht.

Bei einer Tätigkeit als Arzt ist eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung nicht von vornherein wegen der besonderen Qualität der ärztlichen Heilkunde als Dienst „höherer Art“ ausgeschlossen. Entscheidend ist, ob die Betroffenen weisungsgebunden beziehungsweise in eine Arbeitsorganisation eingegliedert sind. Letzteres ist bei Ärzten in einem Krankenhaus regelmäßig gegeben, weil dort ein hoher Grad der Organisation herrscht, auf die die Betrof­fenen keinen eigenen, unternehmerischen Einfluss haben. So sind Anästhesisten – wie die Ärztin im Leitfall – bei einer Operation in der Regel Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeiten muss. Auch die Tätigkeit als Stations­arzt setzt regelmäßig voraus, dass sich die Betroffenen in die vorgegebenen Strukturen und Abläufe einfügen. Im Leitfall war die Ärztin wiederholt im Tag- und Bereitschaftsdienst und über­wiegend im OP tätig. Hinzu kommt, dass Honorarärzte ganz überwiegend personelle und sachliche Ressourcen des Krankenhauses bei ihrer Tätigkeit nutzen. So war die Ärztin hier nicht anders als beim Krankenhaus angestellte Ärzte vollständig eingegliedert in den Be­triebsablauf. Unternehmerische Entscheidungsspielräume sind bei einer Tätigkeit als Hono­rararzt im Krankenhaus regelmäßig nicht gegeben. Die Honorarhöhe ist nur eines von vielen in der Gesamtwürdigung zu berücksichtigenden Indizien und vorliegend nicht ausschlagge­bend.

Ein etwaiger Fachkräftemangel im Gesundheitswesen hat keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Vorliegens von Versicherungspflicht. Sozialrechtliche Regelungen zur Versi­cherungs- und Beitragspflicht können nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen „entlastete“ und deshalb höhere Entlohnung zu ermöglichen.

Quelle: BSG Pressemitteilung vom 04.06.2019

Selbständige Tätigkeit eines Arztes in einem Netzwerk für ambulante Palliativversorgung

Bayer. LSG, Urteil vom 11.04.2019, Az.: L 7 R 5050/17

Ambulante Palliativversorgung erfolgt immer häufiger mittels Organisationen, die ihre Leis­tungen mit den Krankenkassen abrechnen. Um ein ausreichendes Versorgungsnetz für Pall­iativpatienten zur Verfügung stellen zu können, beschäftigen die Organisationen zum einen angestellte Ärzte und vereinbaren zum anderen aber auch mit anderen Ärzten eine Zusam­menarbeit. Ob es sich bei dieser Zusammenarbeit um eine abhängige Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit dieser Ärzte handelt, hängt von der Einzelfallgestaltung ab. In sog. Statusfeststellungsverfahren ist zu klären, ob eine Versicherungspflicht in der gesetz­lichen Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung besteht.

Der Sachverhalt:

Die Klägerin erbringt als gGmbH Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversor­gung und rechnet ihre Leistungen entsprechend mit den Krankenkassen ab. Zur Erfüllung dieses Versorgungsauftrags beschäftigt sie mehrere in Vollzeit angestellte Ärzte sowie Ver­waltungspersonal. Außerdem hat sie über Kooperationsverträge ein Netzwerk mit Hausärz­ten aufgebaut, um Versorgungsleistungen flächendeckend erbringen zu können.
Der ebenfalls klagende Arzt ist niedergelassener Hausarzt mit eigener Praxis. Er ist nach ent­sprechender Fortbildung berechtigt, die Zusatzbezeichnung „Palliativmediziner“ zu führen. Der Arzt wurde für die Klägerin aufgrund eines „Kooperations-Honorarvertrags“, wonach der Arzt seine Leistungen als Selbständiger erbringen sollte, gegen Stundenlohn tätig.

Der beklagte Rentenversicherungsträger stufte die Tätigkeit des Arztes im Statusfest­stel­lungsverfahren als abhängige Beschäftigung ein. Bei seiner Tätigkeit sei der Arzt in den Be-trieb der gGmbH eingebunden und könne nicht frei von Weisungen agieren. Auch seine Ver­gütung erhalte er nicht direkt von der Krankenkasse, sondern wie ein abhängig Beschäftigter von der gGmbH mittels Stundenlohn.
Das Sozialgericht Augsburg (SG) hat die Bescheide des Rentenversicherungsträgers auf­gehoben. Der klagende Arzt sei weder in den Betrieb der gGmbH eingebunden, noch unter­liege er bei seiner Tätigkeit Weisungen. Ein unternehmerisches Risiko des Arztes ergebe sich daraus, dass dieser die teure Fortbildung zum Palliativmediziner selbst bezahlt habe.

Die Entscheidung:

Das Landessozialgericht hat die die Entscheidung des SG bestätigt. Tätigkeiten, wie sie der Arzt für die gGmbH auf Honorarbasis ausübe, könnten sowohl in abhängiger Beschäftigung als auch in selbständiger Tätigkeit erbracht werden. Maßgebend für die Beurteilung sei die konkrete Ausgestaltung der Tätigkeit, insbesondere die vertraglichen Grundlagen und die tat­sächliche Erbringung der Leistungen. Bei Abwägung der entscheidungsrelevanten Umstände habe das SG die Tätigkeit zu Recht als selbstständige Tätigkeit eingeordnet. Die einzelnen Regelungen des Kooperationsvertrages sprächen hier im konkreten Einzelfall für eine selb­ständige Tätigkeit des Arztes, ebenso wie die von Weisungen frei gestaltete Versorgung der Patienten durch den Arzt.

Quelle: Pressemitteilung des LSG Bayern vom 06.06.2019

Vertragsärztliche Bedarfsplanung: Flexiblere Instrumente für sachgerechte Lösungen vor Ort


Berlin, 16. Mai 2019 – Künftig gibt es differenziertere und zusätzliche Instrumente für die Landesebene, um die regionale und lokale Verteilung von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten bedarfsorientierter zu steuern. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am Donnerstag in Berlin die entsprechenden Anpassungen der Bedarfsplanungs-Richtlinie beschlossen und damit seinem gesetzlichen Auftrag fristgerecht entsprochen, bis zum 1. Juli 2019 insbesondere die geltenden Verhältniszahlen zu über-prüfen und auch die weiteren Planungsinstrumente weiterzuentwickeln. Nach Umsetzung des Beschlusses können bundesweit 3.470 neue Niederlassungsmöglichkeiten entstehen, zusätzlich zu den rund 3.440 der-zeit offenen Niederlassungsmöglichkeiten. Von den neuen Niederlassungsmöglichkeiten entfallen 1.446 auf Hausärzte, rund 776 auf Psychotherapeuten, 476 auf Nervenärzte und 401 auf Kinder- und Jugendärzte.


„Diese zukunftsgerichtete Weiterentwicklung der Bedarfsplanungsinstrumente ist ein wichtiger Beschluss, mit dem wir eine noch wohnortnähere und an die unterschiedliche Krankheitslast in den einzelnen Regionen angepasste ärztliche Versorgung ermöglichen. Die mit Zustimmung der Patienten- und auch Ländervertreter beschlossenen Neuerungen stärken insbesondere die haus- und kinderärztliche Versorgung und die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen. Zudem wird die Versorgung in ländlichen Regionen gestärkt. Zusätzlich zu den heute freien Arztsitzen gibt es 3.470 neue Niederlassungsmöglichkeiten, damit können bundesweit insgesamt 6.906 Niederlassungen erfolgen“, erläuterte Prof. Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des G-BA.


„Dabei sind die Festlegungen des G-BA zur Bedarfsplanung nur der all-gemeine Rahmen, von dem die Länder und Landesausschüsse je nach den regionalen Gegebenheiten abweichen und zusätzliche Niederlassungsmöglichkeiten eröffnen können. Diese Prüfung und Anpassung vor Ort ist essentiell, denn es ist nicht möglich, von Berlin aus in einer Richtlinie verbindliche und passgenaue Regelungen für jeden Kreis und jede Gemeinde in Deutschland zu treffen, die in ihrer Struktur völlig unter-schiedlich sein können. Deshalb flexibilisieren wir die Regelungen und eröffnen weitgehende Abweichungsmöglichkeiten, die helfen, konkrete Probleme vor Ort zu lösen. Was der G-BA aber nicht kann, ist, das Problem eines Ärztemangels oder fehlender Bewerber auf freie Arztsitze zu lösen. Mit den neuen Niederlassungsmöglichkeiten haben wir noch keinen einzigen neuen Arzt am Patienten/In der Versorgung. Bereits heute sind über 2.700 Hausarztsitze unbesetzt, jetzt kommen fast 1.150 weitere dazu. Für diese fast 4.000 Niederlassungsmöglichkeiten vor allem in ländlichen Gebieten attraktive Angebote an junge Ärzte zu machen, ist eine große Aufgabe und Herausforderung für Länder, Kreise und Kommunen“, so Hecken weiter.

Genauere Abbildung des Bedarfs über regionale Verhältniszahlen


Die Verhältniszahlen – Einwohnerzahl pro Arzt beziehungsweise Psychotherapeut – sind in der Bedarfsplanungs-Richtlinie weiterhin nach Arztgruppe und Planungsbereich differenziert als bundeseinheitlicher Maßstab festgelegt. Zukünftig wird es jedoch ein zweistufiges Berechnungsverfahren zur Anpassung dieser Basis-Verhältniszahlen nach vier Altersgruppen, Geschlecht und Krankheitslast in einer Region geben. Die errechneten regionalen Verhältniszahlen spiegeln dann wider, ob in einem Planungsbereich mehr oder weniger Ärzte beziehungsweise Psychotherapeuten benötigt werden als im Bundesdurchschnitt.

Mit der Überarbeitung der Richtlinie wurden die Verhältniszahlen für Kin-der- und Jugendärzte, Nervenärzte, Psychotherapeuten und Fachinter-nisten abgesenkt, da hier ein grundsätzlicher Mehrbedarf an Ärztinnen und Ärzten beziehungsweise Psychotherapeutinnen und Psychothera-peuten festgestellt wurde.

Gezieltere Steuerung der Niederlassungen durch Unterquoten bei Fachinternisten

Die gezielte, einen Proporz von Subspezialisierungen berücksichtigende Nachbesetzung eines fachinternistischen Arztsitzes ist für die Landes-ebene bislang rechtlich so nicht möglich. In der Zulassungspraxis kommt es in dieser Arztgruppe deshalb zur Häufung von einzelnen Subspeziali-sierungen zulasten anderer, insbesondere von Rheumatologen.
In der Arztgruppe der Fachinternisten legte der G-BA für Rheumatolo-gen eine Mindestquote von 8 % fest. Die Erhöhung auf 10 % wird nach 5 Jahren geprüft. Weiterhin wurden für ausgewählte Fachinternisten Ma-ximalquoten festgelegt, die bei Zulassung und Nachbesetzung nicht überschritten werden sollen. Für die Arztgruppe der Kardiologen liegt dieser Höchstanteil bei 33 %, für Gastroenterologen bei 19 %, für Pneumologen bei 18 % und für Nephrologen bei 25 %.

Mehr Abweichungsmöglichkeiten auf Landesebene für sachgerechte Lösungen vor Ort

Die Möglichkeit, auf Landesebene regionale und lokale Besonderheiten zu berücksichtigen und von der bundeseinheitlichen Planungssystematik abzuweichen, sieht die Bedarfsplanungs-Richtlinie bereits seit ihrer Neu-fassung im Jahr 2012 vor. Diese umfangreichen Abweichungsmöglich-keiten wird es auch weiterhin geben.
Darüber hinaus hat der G-BA die durch das Terminservice- und Versor-gungsgesetz (TSVG) neu geschaffenen Möglichkeiten umgesetzt, wo-nach die Landesbehörden in ländlichen oder strukturschwachen Gebie-ten Zulassungssperren für die Neuniederlassung von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten sowie Vertragspsychotherapeutinnen und Vertrags-psychotherapeuten aufheben können.


Inkrafttreten und Umsetzung auf Landesebene


Der Beschluss zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung kann nach Nichtbeanstandung des Bundesministeriums für Gesundheit mit Wirkung zum 30. Juni 2019 in Kraft treten.
Nach Inkrafttreten der beschlossenen Änderungen zum 30. Juni 2019 haben die Landesausschüsse maximal 6 Monate Zeit, diese umzusetzen. Im Zuge dessen werden auch die in einer Kassenärztlichen Vereinigung zu erwartenden zusätzlichen Niederlassungsmöglichkeiten pro Planungsbereich berechnet.


Hintergrund – Weiterentwicklung der Bedarfsplanung der vertrags-ärztlichen Versorgung


Die Bedarfsplanung ist ein Instrument, um einen gleichmäßigen und bedarfsgerechten Zugang der gesetzlich Krankenversicherten zur haus- und fachärztlichen ambulanten Versorgung sicherzustellen. Der G-BA ist gesetzlich beauftragt, eine bundeseinheitliche Planungssystematik fest-zulegen. Bestandteil dieser Rahmenvorgaben sind auch Bewertungsmaßstäbe für Über- und Unterversorgung sowie die Eröffnung regionaler und lokaler Abweichungsmöglichkeiten. Die Bedarfsplanungs-Richtlinie wird vom G-BA kontinuierlich überprüft und angepasst.
Auf Grundlage des bundesweit vergleichbaren einheitlichen Planungsrahmens wird auf Landesebene die aktuelle vertragsärztliche Versorgungssituation erfasst und dem Versorgungsbedarf entsprechende Niederlassungsmöglichkeiten für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten ge-schaffen. Auf Landesebene wird auch entschieden, ob und inwieweit auf regionaler oder lokaler Ebene von der bundeseinheitlichen Systematik abgewichen wird.
Der Gesetzgeber hatte den G-BA beauftragt, bis zum 1. Juli 2019 die geltenden Verhältniszahlen zu überprüfen und hierauf aufbauend die Planungsinstrumente weiterzuentwickeln.
Der G-BA hat auf Basis der Empfehlungen des Gutachtens zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung, eigener Modellrechnungen (auf Landes- und Bundesebene) sowie unter Berücksichtigung des seinerzeit aktuellen Entwurfes des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) die Anpassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie beraten. Über die Einbindung der Ländervertreter in die Beratungen und durch das gesetzlich vorgesehene Stellungnahmeverfahren zum Beschlussentwurf wurden weitere umfassende Erkenntnisse als Entscheidungsgrundlagen eingeholt.