BSG, Urteil vom 29.08.2023, Az.: B 1 KR 18/22 R

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird, den Versorgungs­auf­trag nicht überschreitet und i.S. von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirt­schaft­lich ist.

Bei der Strahlentherapie handelt es sich zwar um eine allgemeine Krankenhausleistung. Nach § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfs­mitteln, Unterkunft und Verpflegung (§ 39 Abs 1 Satz 3 SGB V. Zugelassene Kranken­häu­ser sind verpflichtet, die Versicherten – ggf. unter konsiliarischer Hinzuziehung Dritter – mit allen während der stationären Behandlung notwendigen (auch ambulanten) Behandlungen zu versorgen. Denn sie tragen während der stationären Behandlung trotz der Hinzuziehung von Dritten für die Versicherten die Gesamtbehandlungsverantwortung. Die Leistung des Hinzu­gezogenen stellt sich auch nach außen als Leistung des Krankenhauses gegenüber dem Patienten dar.

Vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter sind aber nur dann als eigenständige Operationen und Prozeduren nach dem OPS kodierfähig, wenn das Krankenhaus sie nach dem Inhalt seines Versorgungsauftrags auch selbst erbringen durfte. Ist die Erbringung der Strahlentherapie nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst, ist sie nicht als Prozedur kodierfähig.

LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.03.2023, Az.: L 7 KA 16/19

§ 106 Abs. 2 SGB V in der Fassung vom 19.10.2012 stellt die Rechtsgrundlage für die Festsetzung von Arzneimittelregressen dar, nach welcher die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen geprüft wird. Gemäß § 20 Abs. 3 und 4 Prüfverordnung entscheidet die Prüfungsstelle darüber, ob und in welcher Höhe der Krankenkasse durch Verletzung vertraglicher Pflichten des Vertragsarztes ein zu ersetzender Schaden entstanden ist. Dieser Prüfungsantrag hat eine die Ausschlussfrist hemmende Wirkung, sofern er innerhalb der Ausschlussfrist von vier Jahren gestellt wurde und der Vertragsarzt von ihm Kenntnis erlangt. Die Kenntnisnahme des Vertragsarztes ist hierbei auch nach Ablauf der Ausschlussfrist möglich, solange dies unverzüglich geschieht.

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.01.2022, Az.: L 11 KR 236/20

Hat das Krankenhaus einen Vergütungsanspruch nach § 109 Abs. 4 SGB V und begleicht die Krankenkasse diese Schlussrechnung innerhalb vorgegebener Zahlungsfristen, erfolgt diese Zahlung konkludent unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Prüfung. Denn der Krankenkasse ist eine eigene, sachgerechte Prüfung eines Krankenhausaufenthaltes und der dafür vom Krankenhaus geforderten Abrechnung in diesem Zahlungszeitraum nicht möglich und das Krankenhaus muss noch mit einer nachträglichen Prüfung ihrer Abrechnung seitens der Krankenkasse rechnen. Anders ist es aber, wenn das Krankenhaus die nach § 301 SGB V erforderlichen Daten der Krankenkasse vollständig übermittelt hat, die Krankenkasse eine einzig in Betracht kommende Auffälligkeitsprüfung nicht eingeleitet hat, aber nach Ablauf der Prüffrist eine Erstattungsforderung einklagt. Dann trägt sie die Beweislast für das Bestehen ihres Erstattungsanspruchs.

OLG Karlsruhe, Beschluss vom 18. Januar 2021, Az.: 13 U 389/19  

1. Wahlärztliche Leistungen gelten als Leistungen des Krankenhauses, wenn ein (leitender) Kran­kenhausarzt sein ihm vertraglich eingeräumtes Liquidationsrecht zur Behandlung von privat vers­i­cherten Patienten an das Krankenhaus abgetreten hat (sog. Beteiligungsmodell) oder die Ausübung des Liquidationsrechts im Rahmen des Anstellungsvertrages zur unmittelbaren Dienstaufgabe er­klärt wird, weswegen die vertragliche Regelung, wonach (auch) das Krankenhaus berechtigt ist, selbst wahlärztliche Leistungen angestellter bzw. verbeamteter Ärzte abzurechnen, nicht gegen § 134 BGB i.V.m. § 17 Abs. 3 KHEntgG verstößt.

2. Wahlleistungsvereinbarungen verstoßen bei der gebotenen Auslegung nicht gegen die §§ 305 ff BGB und sind insbesondere hinreichend bestimmt, wenn die Benennung von 24 Wahlärzten nebst (teils mehreren) Stellvertretern der hochgradigen Spezialisierung des Krankenhauses geschuldet, hierin kein unzumutbarer Vorbehalt einer Leistungsänderung nach § 308 Nr. 4 BGB zu sehen und der Vertretungsfall ausdrücklich auf den Fall der unvorhergesehenen Verhinderung beschränkt ist. Die Formulierung „Ärzte des Krankenhauses“ ist so auszulegen, dass damit (nur) angestellte und verbeamtete Ärzte des Krankenhauses gemeint sind. Die schlichte Wiedergabe der einschlägigen gesetzlichen Regelung kann nicht nach § 307 Abs. 2 BGB beanstandet werden. Ein Hinweis auf das eigene Liquidationsrecht des Krankenhauses ist nicht irreführend sondern klarstellend. 

OLG Hamburg, Beschluss vom 27.03.2018, Az.: 3 U 220/16

 

Werden ärztliche Leistungen von Stellvertretern eines Wahlarztes in einer Klinik aufgrund einer Vielzahl von unzutreffend als Individualvereinbarungen deklarierten, tatsächlich aber formularmäßig verwendeten Stellvertretervereinbarungen erbracht, obwohl bereits bei Abschluss der die Grundlage des Honoraranspruchs bildenden Wahlleistungsvereinbarung für den Wahlarzt feststand, dass er seiner persönlichen Leistungspflicht nicht durchgehend nachkommen kann und will, sondern die den Kern seiner Leistungspflicht betreffenden ärztlichen Behandlungen auf eine Vielzahl von jeweils zur Verfügung stehende Ober-, Fach- und Assistenzärzte, die alle als seine Stellvertreter vorgesehen sind, übertragen werden, dann ist dem Wahlarzt die Durchsetzung seines Honoraranspruchs als unzulässige Rechtsausübung verwehrt. Dem Wahlarzt ist dann nach Treu und Glauben verwehrt, die konkreten Wahlleistungen abzurechnen, die er nicht persönlich erbracht hat.

OLG Dresden, Beschluss 15.06.2018, Az.: 4 W 116/18

 

Nach Kündigung eines zahnärztlichen Behandlungsvertrages steht dem Zahnarzt kein Vergütungsanspruch für bereits erbrachte prothetische Leistungen zu, wenn eine Neuanfertigung erforderlich und daher der gefertigte Zahnersatz unbrauchbar ist. Eine Rechnungstellung im Anschluss an die Eingliederung des Zahnersatzes und vor Durchführung von Kontrollterminen stellt keinen Verstoß des Zahnarztes gegen Pflichten aus dem Behandlungsvertrag dar. Der Zahnarzt ist vielmehr grundsätzlich zur Abrechnung seiner erbrachten Dienstleistungen gem. § 611 Abs. 1 BGB, § 10 GOZ berechtigt, auch wenn und soweit noch Kontrolltermine und gegebenenfalls Nachbesserungen bzw. Anpassungsleistungen hätten stattfinden müssen.

OLG Dresden, Beschluss vom 31.07.2018, Az.: 4 U 252/18

 

Ein Anspruch eines Patienten auf Honorarerlass oder Entfallen des Honoraranspruches wegen einer (zahn-)ärztlichen Leistung setzt einen vollständigen Interessenwegfall an der Leistung voraus. Ein solcher liegt nicht vor, wenn der Patient die Leistung tatsächlich und gleichwohl nutzt. Der Zahnarzt darf Teile seiner Leistung, namentlich die Anfechtung und Farbwahl eines Zahnimplantates an ein Labor delegieren, soweit er die Hoheit über das Behandlungskonzept behält.

BGH, Urteil vom 19.04.2018, Az.: III ZR 255/17

Eine von einem Krankenhaus verwendete formularmäßige Wahlleistungsvereinbarung, die für eine Vielzahl von Verträgen vorformuliert ist und Allgemeine Geschäftsbedingungen im Sinne von § 305 Abs. 1 BGB enthält, kann auslegungsfähig sein. Die Auslegung ergibt, dass eine Klausel, wonach sich die Wahlleistungsvereinbarung auf alle an der Behandlung beteiligten liquidationsberechtigen „Ärzte des Krankenhauses“ erstreckt, nur solche Ärzte erfasst, die in einem (festen) Anstellungs- oder Beamtenverhältnis zum Krankenhausträger stehen, und Honorar-, Beleg- oder Konsiliarärzte nicht darunter fallen. Die Klausel bezieht sich ausdrücklich nicht auf alle an der Behandlung des Patienten im Krankenhaus beteiligten Ärzte, zu denen auch der zuletzt genannte Personenkreis gehören würde, sondern schränkt den Kreis auf die liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses ein.