Arglist bei Verschweigen einer depressiven Vorerkrankung durch den Versicherungsnehmer

OLG Saarbrücken, Urteil vom 20.06.2018, Az.: 5 U 55/16

Ein Versicherungsnehmer, bei dem umfangreiche neurologische Abklärungen erfolgt sind und der wiederholt wegen depressiver Erkrankung in ärztlicher und fachärztlicher Behand­lung war und außerdem dauerhaft Medikamente gegen „Sodbrennen“ einnimmt, handelt arglistig, wenn er bei Beantragung einer privaten Krankenversicherung auf entsprechende Fragen lediglich einen ausgeheilten Nabelbruch und zwei Psychotherapie­sitzungen nach dem Tode des Vaters erklärt. Für ein arglistiges Verhalten des Versicherungsnehmers spricht es, wenn dieser Erkrankungen verschweigt, die ihm offensichtlich erheblich für das versicherte Risiko erscheinen mussten, wie namentlich schwere, chronische oder schaden­geneigte oder immer wieder auftretende zahlreiche oder dauerhafte Erkrankungen oder ge­sundheitliche Beeinträchtigungen.

Zu Unrecht für die Herstellung von Krebsmedikamenten an Krankenhäuser gezahlte Umsatzsteuer kann unter Umständen von privaten Krankenversicherern teilweise zurückgefordert werden

BGH, Urteil vom 20.02.2019, Az.: VIII ZR 7/18

Den entschiedenen vier Fällen liegen Rückforderungsbegehren privater Krankenversicherer aus übergegangenem Recht der bei ihnen versicherten Patienten zugrunde. Die Patienten haben an den jeweiligen Krankenhausträger Umsatzsteuer für die durch die hauseigenen Apotheken patientenindividuell erfolgte Herstellung von Zytostatika (Krebsmedikamenten zur Anwendung in der Chemotherapie), die im Rahmen ambulanter Krankenhausbehandlungen verabreicht wurden, gezahlt. Für die Abgabe solcher Medikamente an in den Jahren 2012 und 2013 ambulant in den Krankenhäusern behandelte Patienten stellten die beklagten Krankenhausträger jeweils Rechnungen aus, die eine Umsatzsteuer in Höhe von 19 % auf den Abgabepreis entweder gesondert auswiesen oder miteinschlossen. Die Finanzbehörden und die maßgeblichen Verkehrskreise gingen zum damaligen Zeitpunkt von einer entsprechenden Umsatzsteuerpflicht aus. Den in den Rechnungsbeträgen enthaltenen Umsatzsteueranteil führten die beklagten Krankenhausträger an die zuständigen Finanzämter ab. Dass die Umsatzsteuerfestsetzungen bestandskräftig geworden seien, haben die Beklagten nicht geltend gemacht. Die Krankenversicherer der Patienten erstatteten diesen die Rechnungsbeträge nach Maßgabe der jeweils geschlossenen Versicherungsverträge vollständig oder anteilig.

Im Jahr 2014 erging ein Urteil des BFH (Urteil vom 24.09.2014, Az.: V R 19/11), wonach die Verabreichung individuell für den einzelnen Patienten in einer Krankenhausapotheke hergestellter Zytostatika im Rahmen einer ambulant in einem Krankenhaus durchgeführten Heilbehandlung als ein mit der ärztlichen Heilbehandlung eng verbundener Umsatz gemäß § 4 Nr. 16b UStG aF (= § 4 Nr. 14b UStG nF) steuerfrei ist. Im Jahr 2016 folgte ein Schreiben des Bundesministeriums der Finanzen (III C 3 – S 7170/11/10004), mit dem dieses unter entsprechender Änderung des Umsatzsteuer-Anwendungserlasses klarstellte, dass der Entscheidung des BFH in der Finanzverwaltung gefolgt werde. Zugleich wies das Bundesministerium der Finanzen in dem genannten Schreiben unter anderem auf die Möglichkeit einer Berichtigung der wegen unrichtigen Ausweises der Steuer geschuldeten Beträge nach dem Umsatzsteuergesetz und auf einen dann eintretenden rückwirkenden Ausschluss der hierauf bezogenen Vorsteuerabzüge hin.

Die Berufungsgerichte sind mit verschiedenen Begründungsansätzen zu unterschiedlichen Ergebnissen gelangt, wobei sie sich im Schwerpunkt damit zu befassen hatten, welchen Inhalt die jeweiligen vertraglichen Preisabreden zwischen den Krankenhausträgern und den Patienten und welche Auswirkungen die Entscheidung des BFH und das Schreiben des Bundesministeriums der Finanzen auf diese Vereinbarungen haben.

In dem Verfahren VIII ZR 7/18 hat das Berufungsgericht eine stillschweigend zustande gekommene Bruttopreisabrede bejaht, also die Umsatzsteuer als unselbständigen Vergütungsanteil bewertet. Es hat dann aber eine Anpassung des Vertrags wegen Störung der Geschäftsgrundlage angenommen und den beklagten Krankenhausträger zur vollständigen Rückzahlung der entrichteten Umsatzsteueranteile verurteilt. Demgegenüber ist das Berufungsgericht in der Sache VIII ZR 66/18 von Nettopreisabreden ausgegangen und hat angenommen, dass der zu Unrecht gezahlte Umsatzsteueranteil infolge seiner Selbständigkeit von vornherein nicht geschuldet gewesen und daher nach Bereicherungsrecht zurückzugewähren sei. In dem Rechtsstreit VIII ZR 115/18 hat das Berufungsgericht dem beklagten Krankenhausträger ein bis zur Grenze der Unbilligkeit bindendes Preisbestimmungsrecht zugestanden, das dieser in Form einer Bruttopreisabrede wirksam ausgeübt habe. Dementsprechend hat es einen Rückforderungsanspruch des klagenden Krankenversicherers verneint. In dem Verfahren VIII ZR 189/18 hat sich das Berufungsgericht mit dem Charakter der Preisabreden nicht näher befasst, wegen einer Störung der Geschäftsgrundlage aber einen Rückforderungsanspruch bezüglich der zu Unrecht entrichteten Umsatzsteuer dem Grunde nach bejaht, diesen allerdings in der Höhe des drohenden Wegfalls des vorgenommenen Vorsteuerabzugs gekürzt.

Der unter anderem für das Kaufrecht zuständige VIII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat sämtliche Berufungsurteile aufgehoben und die Sachen an das jeweilige Berufungsgericht zurückverwiesen. Die jeweils getroffenen Vereinbarungen zwischen Patient und Krankenhausträger über die Vergütung für die Verabreichung von Zytostatika sind als Bruttopreisabreden einzuordnen, bei denen der darin eingeschlossene – tatsächlich aber nicht angefallene – Umsatzsteueranteil nur einen unselbständigen und damit (anders als bei einer Nettopreisabrede) nicht automatisch rückforderbaren Vergütungsbestandteil darstellt. Denn die Annahme einer Nettopreisvereinbarung setzt eine – hier nicht gegebene – unmissverständliche Übereinkunft dahin voraus, dass der Umsatzsteueranteil nur gezahlt werden muss, wenn und soweit er steuerrechtlich geschuldet ist. Über die konkrete Höhe der (Bruttopreis-)Vergütungen haben sich die Vertragsparteien hier spätestens durch Rechnungstellung und vorbehaltlose Zahlung stillschweigend geeinigt. Anders als teilweise angenommen, wurde den Krankenhausträgern nicht ein Recht zu einer – bis zur Grenze der Unbilligkeit bindenden – einseitigen Preisbestimmung eingeräumt. Ein solches widerspräche dem (wirklichen oder mutmaßlichen) Willen und den Interessen der Beteiligten.

Die getroffenen Bruttopreisabreden hindern jedoch eine (teilweise) Rückforderung des gezahlten Umsatzsteueranteils nicht. Denn im Hinblick auf das Urteil des BFH aus dem Jahr 2014 und das diese Rechtsprechung (auch) rückwirkend für anwendbar erklärende Schreiben des Bundesministeriums der Finanzen vom September 2016 ist es den Krankenhausträgern nunmehr möglich, die zunächst an das Finanzamt abgeführten Umsatzsteuerbeträge – ohne auf eine finanzgerichtliche Durchsetzung ihrer Ansprüche angewiesen zu sein – nachträglich zurückzufordern. Dies führt unter bestimmten Umständen dazu, dass die Preisvereinbarungen eine planwidrige Regelungslücke aufweisen, die im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen ist. Hierfür ist maßgebend, ob die Vertragsparteien bei Kenntnis der – bereits zum Zeitpunkt der Vertragsschlüsse bestandenen – wahren Steuerrechtslage sowie der daran anknüpfenden rechtstatsächlichen Entwicklungen (Änderung der Steuerpraxis) als redliche Vertragsparteien hypothetisch einen abweichenden Preis vereinbart hätten. Diese hypothetisch vereinbarte Vergütung ist, da dem Krankenhausträger bei der steuerrechtlichen Rückabwicklung auf jeden Fall ein etwaig bezüglich der eingekauften Grundstoffe vorgenommener Vorsteuerabzug rückwirkend verloren geht, nicht ohne weiteres mit dem Nettopreis gleichzusetzen. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Vertragsparteien statt der angesetzten Vergütung hypothetisch einen um die Differenz zwischen Umsatzsteueranteil und vorgenommenem Vorsteuerabzug verminderten Preis vereinbart hätten.

Daher ist von den Berufungsgerichten – soweit noch nicht geschehen – zu klären, ob und in welcher Höhe auf die getätigten Umsätze bezogene Vorsteuerabzüge von den beklagten Krankenhausträgern vorgenommen worden sind. Dagegen haben die Berufungsgerichte keine Feststellungen zu dem den beklagten Krankenhausträgern bei einer Rückabwicklung entstehenden, von diesen jeweils nicht näher konkretisierten Verwaltungsaufwand zu treffen. Denn dieser hat für eine ergänzende Vertragsauslegung ebenso außer Betracht zu bleiben wie auch der Umstand, dass die Patienten die Umsatzsteuer nachträglich betrachtet für eine ungewisse Zeit „verauslagt“ haben.

In bestimmten Fällen können dem Krankenhausträger allerdings erhebliche finanzielle Nachteile aus der Festsetzung von Nachzahlungszinsen (§§ 233a, 238 AO) auf den rückwirkend entfallenden Vorsteuerabzug drohen. Dies könnte dann der Fall sein, wenn die Krankenhausträger – wie in den Verfahren VIII ZR 115/18 und VIII ZR 189/18 – Rechnungen mit den in § 14 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 und 8, § 14c Abs. 1 Satz 1 UStG vorgesehenen Angaben (Nettoentgelt, Steuersatz, Steuerbetrag) ausgestellt haben (gesonderter Umsatzsteuerausweis). Denn dann ist die Umsatzsteuer bis zu dem Zeitpunkt der Rechnungskorrektur und Berichtigung des Steuerbetrags gegenüber dem Finanzamt geschuldet (§ 14c Abs. 1 Satz 2, § 17 Abs. 1 Satz 7 UStG) und somit von der Finanzverwaltung bis dahin nicht zugunsten des Krankenhausträgers zu verzinsen. Demgegenüber hätten die Krankenhausträger bei strikter Anwendung der Zinsvorschriften Zinsen auf die vorgenommenen (und nun rückwirkend entfallenden) Vorsteuerabzüge bereits 15 Monate nach dem Zeitpunkt der Steuerentstehung (2012, 2013) zu entrichten. Damit kann derzeit nicht ausgeschlossen werden, dass die zulasten der Krankenhausträger auf die nachzuentrichtenden Vorsteuerabzugsbeträge vom Finanzamt festzusetzenden Zinsen der Höhe nach einen Betrag erreichen, der der Differenz zwischen gezahlter Umsatzsteuer und entfallendem Vorsteuerabzug entspricht. Bei einer solchen Sachlage hätten die Vertragsparteien aller Voraussicht nach keine abweichenden Preisvereinbarungen getroffen, so dass eine ergänzende Vertragsauslegung ausschiede.

Es ist daher in den Verfahren VIII ZR 115/18 und VIII ZR 189/18 von den Berufungsgerichten – gegebenenfalls durch Einholung einer Auskunft der zuständigen Finanzämter – (weiter) zu klären, ob und in welcher Höhe diese im Rahmen ihrer Spielräume Nachzahlungszinsen erheben werden, die gegebenenfalls einer ergänzenden Vertragsauslegung und damit einem bereicherungsrechtlichen Rückforderungsanspruch der Patienten entgegenstünden.

Quelle: Pressemitteilung Nr. 17/2019 des BGH vom 20.02.2019

IMRT-Strahlentherapie bei Prostatakarzinom medizinisch notwendig

LG Lüneburg, Urteil vom 02.08.2018, Az.: 5 O 179/13

 

Die IMRT-Bestrahlung sei wesentlich weniger belastend als die konventionelle 3-D-Bestrahlung und nach den Ausführungen des Sachverständigen als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode anzusehen, die geeignet sei, eine Krankheit zu heilen bzw. zu lindern.

 

Nachdem gegen diese Urteile durch die private Krankenversicherung jeweils Berufung eingelegt worden war, sind die Entscheidungen nunmehr nach Berufungsrücknahme rechtskräftig.

 

In zwei vorausgehenden Entscheidungen hatte das Gericht mit Urteilen vom 05.07.2016 gegen dieselbe Krankenversicherung entschieden (Az.: 5 O 238/14 und Az. 5 O 253/15).

 

Quelle: Pressemitteilung Nr. 37/2018 des LG Lüneburg vom 06.11.2018

Anspruch gegenüber einem privaten Krankenversicherer bei stationärem Aufenthalt

BGH, Beschluss vom 20.09.2018, Az.: III ZR 65/18

 

Die Krankheitskostenversicherung verpflichtet den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind. Eine mit einem Plankrankenhaus räumlich und organisatorisch verbundene Privatklinik ist für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen an die Entgeltobergrenzen gebunden, die sich aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung ergeben. Bei § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG handelt es sich um ein Verbotsgesetz nach § 134 BGB in Form einer Preisobergrenze. Wird gegen eine solche Preisbestimmung verstoßen, führt dies nicht zur Nichtigkeit der zugrunde liegenden Vereinbarung, sondern dazu, dass der Vertrag mit dem zulässigen Preis aufrechterhalten bleibt.

Lückenhafte Belege zur Auslandskrankenbehandlung

AG München, Urteil vom 30.05.2017, Az.: 159 C 517/17

 

Der klagende 42 jährige Vater beantragte nach durchgeführter Pakistanreise für sich und seine beiden 5 jährigen Zwillinge bei seiner Reiseversicherung Erstattung von Behandlungs­kosten in Höhe von umgerechnet 1343,75 Euro. Am 20.01.15 hatte er für sich und seine beiden Kinder eine Auslandsreisekrankenversicherung abgeschlossen. Am 23.03.15 reichte er eine Schadensmeldung ein und verlangte von ihm in Pakistan für Behandlung und Medi­ka­mente bezahlte 150.060,00 pakistanische Rupien zu erstatten. Aus den eingereichten Unterlagen ging nicht hervor, an welchen Erkrankungen der Kläger und seine Kinder litten und inwieweit diese Erkrankungen behandelt wurden. Die Beklagte beauftragte einen Ermitt­lungsdienst mit Nachforschungen über die Korrektheit der eingereichten Rechnungen, wo­durch ihr Kosten von 250 € entstanden. Mit Schreiben vom 25.06.2015 lehnte die Beklagte die Regulierung ab. Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen müssen alle Belege neben Namen und Geburtsdatum der behandelten Person das Behandlungsdatum, den Grund der Behandlung und die einzelnen ärztlichen Leistungen und Kosten enthalten. Der Kläger behauptet, er und seine minderjährigen Kinder seien in Pakistan plötzlich und uner­wartet erkrankt und hätten an erheblichen Magen-Darm-Beschwerden gelitten. Die Beklagte wiederum behauptet, die vom Kläger eingereichten Belege seien zum Teil gefälscht, jeden­falls von einer Institution ausgestellt, die überhaupt nicht mehr existent gewesen sei. Sie verlangt ihrerseits die von ihr für die Nachforschung bezahlten 250 € erstattet.

Beide Seiten erhoben gegeneinander Klage beim Amtsgericht München. Die zuständige Richterin wies beide Klagen ab. „Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte, da er nicht zur Überzeugung des Gerichts den Versicherungsfall nachzuweisen vermochte. Er hat zwar glaubhaft angegeben, dass zunächst seine Kinder und dann er selbst unerwartet er­krankten, so dass eine ärztliche Behandlung der Kinder sowie sein stationärer Aufenthalt erforderlich wurden. Andererseits war seine Aussage von Detailarmut geprägt, so dass das Gericht immer wieder Begleitumstände erfragen musste. Aus den vorgelegten Rechnungen ergibt sich unstreitig keine Diagnose. Weiterhin ist nicht erkennbar, welche konkreten Be­hand­­lun­gen durchgeführt wurden. Dass der Kläger tatsächlich 150.060 PKR für medizinische Behandlungen und Medikamente gezahlt hat, ist nicht nachgewiesen.“

Ebenso wies das Gericht den Antrag der Versicherung auf Erstattung der Nachforschungs­kosten von 250 € zurück, da nicht zur Überzeugung des Gerichts festgestanden habe, dass die vorgelegten Belege gefälscht seien. Aus dem vorgelegten Bericht des eingesetzten Ermittlungsdienstes ergäben sich zwar die Behauptungen der Beklagten. Der Kläger habe jedoch die Richtigkeit des Berichtes bestritten. Ob dieser Bericht den Tatsachen entsprach, vermochte das Gericht nicht zu beurteilen. Geeignete Beweismittel wurden nicht angeboten.

Das Urteil ist rechtskräftig.

Quelle: Pressemitteilung Nr. 87/2017 des AG München vom 10.11.2017

Private Krankenversicherungen dürfen die Kostenerstattung für künstliche Befruchtung nicht auf verheiratete Paare beschränken

OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.10.2017, Az.: 12 U 107/17

 

Die Klägerin ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Sie fordert die Erstattung von Maßnahmen zur In-vitro-Befruchtung. Die Klägerin kann zwar auf natürlichem Wege schwanger werden, sie leidet jedoch an einer chromosomalen Veränderung aufgrund derer die Wahrscheinlichkeit für eine intakte Schwangerschaft bzw. für ein gesundes Kind bei unter 50 Prozent liegt. Die Beklagte übernimmt laut ihren Versicherungsbedingungen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung aufgrund von organisch bedingter Sterilität für insgesamt drei Behandlungsversuche bei hinreichender Erfolgsaussicht. Allerdings besteht der Anspruch laut den Versicherungsbedingungen nur, wenn die versicherte Person verheiratet ist und ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden. Die Klägerin ließ vor ihrer Heirat einen Versuch zur künstlichen Befruchtung mit In-vitro-Fertilisation einschließlich von Behandlungsmaßnahmen zum Ausschluss genetischer Schädigungen durchführen. Der voreheliche Behandlungsversuch verursachte Kosten in Höhe von 11.771 EUR und war erfolglos. Die Versicherung hält die Beschränkung auf Verheiratete unter Hinweis auf eine ähnliche Bestimmung für gesetzlich Versicherte für wirksam. Der Versicherer macht außerdem geltend, dass die Klägerin grundsätzlich auf natürlichem Wege schwanger werden kann und damit nicht organisch steril ist. Die Klägerin verlangt die Kosten der vorehelichen Behandlung und will festgestellt wissen, dass die private Krankenversicherung verpflichtet ist, weitere Behandlungsversuche zu erstatten.

Der unter anderem für Privatversicherungsrecht zuständige 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe hat entschieden, dass die Beschränkung der Kostenerstattung auf verheiratete Versicherte in allgemeinen Versicherungsbedingungen unwirksam ist. Anders als der Gesetzgeber, der bei der Gestaltung der Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenversicherung andere – etwa gesellschaftspolitische – Erwägungen anstellen kann, verfolgt der private Krankenversicherer ausschließlich wirtschaftliche Interessen. Vor diesem Hintergrund ist die Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Versicherten mit Kinderwunsch aber willkürlich und die Vertragsbestimmung damit unwirksam. Die Beschränkung des Anspruchs auf insgesamt drei Versuche ist hingegen wirksam. Die Klägerin hat auch Anspruch auf die Erstattung der in ihrem Fall gesetzlich zulässigen Behandlungsmaßnahmen zum Ausschluss genetischer Schädigungen der Eizellen bzw. des Embryos. Die bei der Klägerin vorhandene genetische Veränderung beeinträchtigt, auch wenn die Klägerin auf natürlichem Wege schwanger werden kann, aufgrund des hohen Risikos eines Scheiterns der Schwangerschaft bei genetischer Schädigung der Eizelle ihre Fortpflanzungsfähigkeit und stellt damit eine Krankheit der Klägerin dar.

Da sowohl die Frage, ob eine Begrenzung der Leistung für künstliche Befruchtung auf Verheiratete als auch die Frage, unter welchen Voraussetzungen private Krankenversicherer Maßnahmen der Vorimplantationsdiagnostik erstatten müssen, bislang nicht höchstrichterlich geklärt sind, hat das Oberlandesgericht für die beklagte Versicherung die Revision zum Bundesgerichtshof zugelassen.

Quelle: Pressemitteilung des OLG Karlsruhe vom 13.10.2017

Kostenübernahmepflicht einer privaten Krankenversicherung für künstliche Befruchtung

OLG München, Beschluss vom 20.09.2017, Az.: 25 U 2457/17

 

Sehen die Tarifbedingungen einer Krankheitskostenversicherung eine Erstattungsfähigkeit von Leistungen einer Kinderwunschbehandlung nur bei organisch bedingter Sterilität der versicherten Person vor, die allein mittels künstlicher Befruchtung/Insemination überwunden werden kann, so ist der Versicherer nicht leistungspflichtig, wenn der Versicherte Träger eines vererblichen Gendefekts ist und aus diesem Grunde eine Schwangerschaft auf natürlichem Wege ohne die Möglichkeit einer Präimplantationsdiagnostik nicht für zumutbar hält, da im Falle einer Vererbung des Gendefekts der Säugling keine Überlebenschance hat. Die Beschränkung des Versicherungsschutzes auf medizinisch notwendige künstliche Befruchtungen aufgrund organisch bedingter Sterilität der versicherten Person ist auch nicht gem. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB wegen Aushöhlung des Versicherungsschutzes unwirksam.

Erstattungspflicht der PKV; Behandlungskosten eines Prostatakarzinoms

LG Köln, Urteil vom 21.12.2016, Az.: 23 O 139/16

Ein Versicherungsnehmer einer privaten Krankheitskostenvollversicherung kann nicht Erstattung der Kosten einer Behandlung (hier: mittels irreversibler Elektrooperation) beanspruchen, wenn weder vorgetragen noch sonst ersichtlich ist, dass es sich bei der Behandlung um eine schulmedizinische Behandlung im Sinne von § 4 Abs. 6 Satz 1 AVB handelt und wenn die Behandlung auch nicht im Sinne von § 4 Abs. 6 Satz 2, 2. Alt. AVB eine Methode darstellt, die angewandt wurde, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Unstreitig stehen zur Behandlung des Befunds eines Adenokarzinoms der Prostata auch schulmedizinische Methoden zur Verfügung. Auch handelt es sich bei der Behandlung mittels irreversibler Elektrooperation nicht um eine Methode, die sich im Sinne von § 4 Abs. 6 Satz 2, 1. Alt. AVB in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hat.

Zahlungspflicht gesetzlich krankenversicherter Patient trotz formnichtiger Honorarvereinbarung für eine zahnärztliche Versorgung

BGH, Urteil vom 03.11.2016, Az.: III ZR 286/15

Einem Zahnarzt kann gegen einen gesetzlich krankenversicherten Patienten ein vertraglicher Anspruch aus § 611 Abs. 1 BGB in Verbindung mit einem genehmigten Heil- und Kostenplan auf Zahlung eines Eigenanteils an den Behandlungskosten für zahnprothetische Leistungen zustehen. Dies kann insbesondere dann der Fall sein, wenn die Parteien keine wirksame Honorarvereinbarung getroffen haben, da der der Behandlung zugrunde liegende Heil- und Kostenplan nicht der Form des § 2 Abs. 3 S. 1 GOZ genügt und deshalb nach § 125 S. 1 i.V.m. § 126 Abs. 2 S. 1 BGB nichtig ist und wenn die Berufung des Patienten auf die Formunwirksamkeit des Heil- und Kostenplans jedoch gegen Treu und Glauben verstößt. Dies ist möglich, wenn sich der Patient erstmals nach Abschluss der Behandlung, nachdem er sämtliche Vorteile aus der zahnärztlichen Versorgung gemäß dem Heil- und Kostenplan in Anspruch genommen hatte, auf die Nichteinhaltung der Schriftform berufen hat.